Aspectos Clínicos da Síndrome de Down


Aspectos Clínicos da Síndrome de Down

Aspectos Clínicos da Síndrome de Down
Aspectos Clínicos da Síndrome de Down - Uma Revisão
Justificar(Palestra proferida no II Congresso Brasileiro sobre Síndrome de Down )

Por Zan Mustacchi
Hospital Infantil Darcy Vargas - São Paulo/SP
Vários foram os protocolos sugeridos para o acompanhamento clínico do portador de Síndrome de Down, dentre estes, o protocolo de atendimento dos portadores de Síndrome de Down configurado pela experiência clínica em São Paulo foi definido com a união das propostas de Brasília e São Paulo pelo Dr. Dennis Alexander Burns e Dr. Zan Mustacchi na suspeita clínica:

• Ecocardiograma com eletrocardiograma;
• Raio X de tórax;
• TSH, T3 e T4;
• Ultrasson de abdomen global;
• Ultrasson de sistema nervoso central;
• Fundo de olho;
• B.E.R.A (Audiometria de Tronco Cerebral);
• Eventual Avaliação com especialistas;
• Iniciar estimulação precoce.

Durante o primeiro ano:
• Colher cariótipo;
• Investigar orgãos neurosensoriais, oftalmológos e otorrinolaringológicos;
• Urina tipo I;
• Hemograma com plaquetas;
• Ca, P e fosfatase alcalina;
• Imunização complementar;
• Rever avaliação com: Cardiologista, Neurologista, Ortopedista e Endocrinologista se necessário.

a)Atraso do desenvolvimento pré e pós natal, com peso e estatura geralmente baixos ao nascer. Em relação ao desenvolvimento pós-natal, o atraso é mais evidente a partir do sexto mês de vida (Mustacchi, 1995, Selikowitz, 1990, Pueschel, 1995);
b)Baixa estatura; a altura média dos adultos afetados é de 154 cm para homens e 144 cm para mulheres, chegando a atingir estatura de 1,75 m, notando-se atualmente estaturas progressivamente maiores;
c)Frouxidão ligamentar;
d)Hipotonia muscular: classicamente é descrita na literatura, a hipotonia dos músculos esqueléticos estriados no grupo Down, relacionada ao retardo no desenvolvimento motor e às hérnias umbilicais e inguinais, além das diástases dos músculos retos abdominais. O mesmo tipo de repercussão ocorre nos aparelhos que representam musculatura lisa diminui o potencial bronco-espástico, determinando a menor frequência de asma brônquica na SD. É nessa musculatura que se apoia o eptélio pseudo-estratificado cilíndrico ciliado, que vibra, produzindo o movimento do muco gerado pelas células caliciformes. O muco tem funções de umidificação, filtro, aquecimento e defesa imunológica. Uma provável diminuição das vibrações ciliares pode decorrer da hipotonia da musculatura lisa, caracterizando uma alteração inter-relação do conjunto epitélio respiratório e sua musculatura, favorecendo um acúmulo de secreção, e produzindo meio adequado, por estase, para a proliferação bacteriana (Mustacchi e Rozone, 1990).

Há evidências de casos de hiplopasia pulmonar, hipertensão pulmonar, com ou sem CPCg e apnéia de sono; esta última podendo estar vinculada a um maciso-facial hiplopásico (Fisher-Brandies; 1988) incluindo estenose de coana, hipoplasia mandibular, alterações das dimensões da cavidade oral e pseudomacroglossia com hiperplasia do sistema linfóide e a hipotonia laringo-faringeana, comumente contribui para este tipo de comprometimento. Estes fatores quando associados a infecções sofrem repercussões das alterações imunitárias (Lockitch, 1989), tais como deficiência tímica, diminuição de células T (Levin, 1975), disfusões de células "Killer", deficiência dos subclones de IgG (Avanzini, 1988), diminuição de células fagocíticas quimioluminescentes com um comprometimento envolvendo o zinco (Locktich, 1989), baixa resposta à antígenos polissacarídicos (nurmi, 1982), diminuição da produção da interleucina 2 e alteração das moléculas de adesão (O'Sullivan, 1994).

Aspectos Específicos em Síndrome de Down:
• Sistema Cardíaco - Em 1894 Garrod (apud Marino, 1992) fea a primeira descrição de CPCg em um cromossomo portador de Síndrome de Down. Uma em cada vinte crianças que nascem com defeito cardíaco tem trissomia do cromossomo 21, comparado com 0,3 % do evento em crianças sem cromossomopatia. A mal formação cardiovascular encontra-se presente em cerca de 40% das crianças afetadas com esta síndrome. O defeito do canal atrioventricular comparece com 43%; a comunicação interventricular, com 32%, 10% tem comunicação interatrial tipo fossa oval, 6% com tetralogia de Fallot, 5% com persistência do canal arterial, cabendo 4% a outros tipos de malformações menos frequentes (Marino, 1992). Há uma forte associação entre defeito septal ventricular e trissomia do 21, o que não é observado nas outras anormalidades cromossômicas. Este fato leva à especulação de que alguma importante função, no crescimento ou na aderência do coxim endocárdio, é determinada pelos genes do cromossomo 21 (Marino, 1992, Silva, 1990).

• Sistema Osteoarticular - Os ângulos acetabular e ilíaco apresentam-se diminuídos ao exame radiológico em pacientes portadores de Síndrome de Down. Displasia acetabular é encontrada em 60% a 70% dos casos; instabilidade rótulo-femural em 12% dos casos, dos quais cerca de 50% têm manifestações de deslocamentos gerando quadros de luxações que têm indicação cirúrgica. Em uma amostra de 16 pacientes a correção clínica com adequada evolução ambulatoria; ocorreu em 86% dos casos (Mandez, 1988). Em 1963, Spitzer e colaboradores relataram o deslocamento anterior da 1a vértebra cervical (atlas) sobre a 2a (áxis) em portadores de aberrações cromossômicas do 21 (Spitzer apud Mustacchi e Rozzone, 1990).

• Sistema Endócrino-Metabólico - No sistema endócrino a tireóide é o orgão que vem sendo alvo de melhores estudos. Willians em 1971 discutia provável etiologia auto-imune com encontro de anticorpos específicos tireoidianos nos portadores de Síndrome de Down e em suas mães (Willians apud Mustacchi e Rozone, 1990 e Nalin, 1975). Leujene (1988) propõe a correlação do metabolismo dos monocarbonos ao comprometimento mental e fenômenos vinculados a hipotireoidismo em Síndrome de Down, além de definir alterações de sensibilidade deste mesmo grupo ao metotrexate e à atropina. (Wark, 1983, Peeters et. al.,1987, Garré et. al.,1987). A alteração da função tireoidiana poderia estar vinculada ao desenvolvimento anômalo da glândula, resultando em infiltrado linfocitário, inflamatório, quadro sugestivo de atividade de desordem auto-imune correlacionado com deficiência do sistema dos linfócitos T (McCullon, Murdoch, e Jarilla, apud Mustacchi e Rozone, 1990). Em 40 casos de crianças entre 2 meses e 14 anos avaliados endocrinológicamente, 25 apresentaram quadro laboratorial compatível com hipotireoidismo (62,5%) (Mustacchi et. al., 1989); enquanto Friedman e colaboradores evidenciam a frequência de disfunções tireoidianas entre 2% a 63% nos indivíduos portadores de Síndrome de Down (Friedman apud Pueschel e Bier, 1992). Por existir evidências de que o timo em Síndrome de Down tem uma involução vinculada ao zinco Napolitano tentou correlacionar o hipotireoidismo à deficiência de zinco que foi encontrada na população com Síndrome de Down por Milunsky, Hackley e Astet (Napolitano apud Pueschel e Bier, 1992) e esta hipótese pode ter um embasamento devido à normalização do eixo hipofisário-tireoidiano se restabelecer com complementação de zinco nesta população de Síndrome de Down com hipotireoidismo. Outras manifestações endocrinológicas estão vinculadas a manifestações do comprometimento da glândula pituitária apresentando alteração da secreção do hormônio de crescimento, deficiência adrenal em cerca de 50%, alterações vinculadas aos hormônios gonadais em 27% com criptorquidia e por apresentarem um eixo pituitário-gonadal aparentemente normal, muito provavelmente devem ter suas funções gonadais preservadas. As mulheres apresentam ciclo menstrual regular, variando entre 22 e 33 dias com período menstrual por volta de 4 dias, havendo várias referências de fertilidade (Pueschel e Bier, 1992). As evidências e manifestações de "diabetes mellitus"tipo 1, doença de Graves, doença celíaca, falência adrenal, hipoparatireoidismo, hepatite crônica ativa, tireioidite de Hashimoto, tireoidite linfocítica crônica, älopecia areata"e vitiligo convergem na fundamentação do componente auto-imune significativo na relação do gene HLA e de Síndrome de Down, gene esse que está localizado no braço curto do cromossomo 6 (Mustacchi e Rozone, 1990). Hábitos nutricionais definidos por erros dietéticos são o principal fator do desnvolvimento da obesidade nesta população (Chad et. al., 1990). A concentração do coleterol foi significantemente baixa e a da Beta-lipoproteína sifnificantemente alta na população com Síndrome de Down, achado este associado a alto risco de arteriosclerose prematura, que estranhamente não são evidenciados em Síndrome de Down (Dorner et. al., 1984). Provavelmente a falta deste comprometimento possa ser explicado a estes pacientes faleceremm antes de que se possa detectar a arteriosclerose. Zamorano et. al. (1991) descrevem "locus"na região 21q11 - qter que codifica informação para receptores de lipoproteínas de baixa densidade provavelmente atuando como controlador do metabolismo lipídico. Estudos "pós-mortem" enfatizam a ausência de ateromas e menor incidência de arteriosclerose em pacientes com Síndrome de Down em relação a população normal (Pueschel e Bier, 1992). O encontro de baixa concentração de selênio em pacientes portadores de Síndrome de Down (Neve et. al., 1983) foi descrito como relacionado a alterações da atividade glutatione-peroxidase eritrocitária podendo existir um vínculo com as propriedades nutricionais e antioxidantes eventualmente relacionados ao envelhecimento prematuro e quadros específicos de demência, motivo pelo qual Annerén (1989) sugere suplementação de selênio nesses indivíduos. Além disso, Storm (1990) descreve hipercarotenemia, correlacionada com proteção à agressão oxidativa as células em Síndrome de Down. Os indivíduos portadores de Síndrome de Down habitualmente já apresentam uma deficiência ponderoestatural pré-natal uqe continua até por volta dos 5 anos (Cronk, 1978), permanecendo no 2o DP com relação aos não-portadores de Síndrome de Down. Por apresentarem a massa corporal pequena e crescimento menos do que as crianças "normais", os pacientes de Síndrome de Down requerem menos calorias e nutrientes para o seu metabolismo energético, ocorrendo obesidade em adolescentes quando consomem similar quantidade energética que uma criança "normal" na mesma faixa etária (Held e Mahan, 1978). A velocidade de ganho ponderal é deficiente entre 6o e 18o mês de idade, resutando em desníveis de 22% da expectativa da população "normal". O ganho estatural é melhorado após correção cirúrgica da eventual cardiopatia, e com adequada orientação e nutrição (Hamill et. al., 1979).

• Sistema Hematológico - Os portadores de Síndrome de Down podem apresentar qualquer tipo de comprometimento dos componentes hematopoiéticos, no entanto, quatro são as anormalidades mais específicas deste grupo. A primeira delas é a mielo-displasia transitória na infância (Weinberg e Weinstein apud Lubin, 1992). A segunda é a macrocitose e eritrocítica (Akin apud Lubin, 1992 e Easthman e Jancar apud Lubin, 1992). A terceira é o aumento da suscetibilidade à leucemia (Kalwinsky et. al., Mitelman et. al.; Robinson et. al. Apud Lubin, 1992). A quarta é o aumento da suscetibilidade à leucemia megacariocítica aguda (Suda e Zipuskky apud Lubin, 1992). A policitemia ocorre com relativa frequência principalmente pela cardiopatia ou por problemas respiratórios acarretando hipoxemia quando o estímulo da eritropoiese é estabelecido (Miller et. al., 1983). É comum o encontro de macrocitose que acontece em cerca de 65% dos portadores de Síndrome de Down, quando deve ser feito o diagnóstico diferencial com: doença hepática crônica, hipotireoidismo, deficiência de ácido fólico, deficiência de vitamina B12, anemias hemolíticas, displasias medulares, toxidade por anticonvulsivantes e hiperhidratação celular (Roizen e Amarose, Wachtel e Pueschel apud Lubin, 1992). Podem ocorrer transformações malignas em células progenitoras plaquetárias (megacariocíticas) sendo que a trombocitopenia pode ser encontrada nos recém-nascidos com Síndrome de Down devendo ser diferenciada da mesma situação em CPCg ou coagulação intravascular disseminada, e necessariamente excluída a possibilidade de mielo displasia ou leucemia congênita. (Pochedly e Ente apud Lubin, 1992). A situação oposta, definida como trombocitose, é frequentemente associada à uma desordem transitória mieloproliferativa (Miller apud Lubin, 1992). As anormalidades'dos glanulócitos se caracterizam pela evidente suscetibilidade a agentes infecciosos virais e bacterianos que decrescem com a idade e aparentemente está envolvida com efeitos de fagocitose e atividade bactericida (melmann apud Lubin, 1992). Umas das principais enzimas conversoras intraeritrocitária é a SOD1, que tem sua concentração intra-eritrocitária aumentada em 50% em portadores de Síndrome de Down em relação aos eritrócitos de indivíduos normais (Crosti et. al. Apud Lubin, 1992, McCord e Fridovich 1969, e Pantelakis et. al., 1970). O excesso da atividade SOD1 tem sido implicado como um dos principais fatores da alteração bactericida dos granulócitos em Síndrome de Down (Annerén e Bjorksten apud Lubin, 1992). A SOD1 é uma enzima que tem um importante papel na resposta da ingestão bacteriana pelos granulócitos. Seria de se esperar que o excesso de produção da SOD1 fosse beneficiente, no entanto, o excesso da atividade da superoxidodesmutase decresce a concentração intracelular do ânion superóxido e esse desequilíbrio pode influir com fatores de defesa intracelular à determinados patógenos (Scott et. al. Apud Lubin, 1992). Estudos avaliando a função granulicítica em pessoas com Síndrome de Down revelaram algumas similaridades com a função granulocíticas de Doença Granulomatosa Crônica (CUrnute et. al. Apud Lubin, 1992). Incluindo baixos níveis de ânion superóxido comprometendo a ingestão bacteriana. Desta forma pode ser desenvolvido maior potencial de infecções por "Staphylococcus aureaus"e "Candida albicans". Assim como a SOD1, a atividade da glutationa prroxidase também está significantemente elevada nesta população, bem como nos pacientes com doença de Alzheimer (Annerén et. al., 1986). Como ambas as enzimas eritrocitárias estão intimamente envolvidas com radicais superóxidos e peróxidos de hidrogênio, sua alteração pode gerar danos e envelhecimento celular além de doenças degenerativas (Warner, 1994, Wisniewski et. al., 1985). Estas alterações são relacionadas a significativa elevação dos processos de consumo de oxigênio vinculados a Síndrome de Down e doença de Alzheimer (DA) (Percy et al., 1990); além da elevação da peroxidação lipídica descrita em cérebros de fetos portadores de trissomia do cromossomo 21 (similar ao caracterizado no modelo animal de camundongo com trissomia do 16) (Annerén et. al., 1987).

• Sistema Neurológico - Apesar de se saber que o peso da massa encefálica de protadores de Síndrome de Down ao nascimento `t praticamente normal, durante a infância ele somente atinge 3/4 do seu peso esperado (Schapiro et. al., 1989), indicando plasticidade ou velocidade de maturação neuronal reduzida e limitadas. É observada também uma configuração caracterizada por lobos frontais pequenos, lobos occipitais encurtados, redução secundária dos sulcos e cerebelo pequeno (Benda, 1971 e Crome, 1966 apud Florez, 1992). Tanto o desnvolvimento neuronal como o dos dentritos chegam a atingir uma importante redução quanto ao número e quanto ao volume, o que aparentemente sugere uma parada da plasticidade deste sistema com degeneração e progressiva formação de placas senis. O principal componente destas placas protéicas é um aminoácido peptídeo amiloidogênico Beta/A4. Este elemento é derivado da proteína precursora beta amilóide (APP) encontrada na Doença de Alzheimer (Neve et al., 1990); porém com a atividade normal dos marcadores enzimáticos colinérgicos, acetilcolinatransferase e acetilcolinesterase, que são neuro-transmissores sinápticos (Pearlson et. al., 1990). Com o progredir da idade ocorrem alterações específicas com decréscimo dos marcadores colinérgicos e nor-adrenérgicos que são vistos tanto em Síndrome de Down como na doença de Alzheimer (Yates et. al., 1983, Sacks et. al., 1989). Uma vez que os neurônios colinérgicos da parte anterior da base do cérebro parecem estar ligados ao aprendizado e memória, sua degeneração pode ter um papel na perda da memória da doença de Alzheimer, esta última ocorrendo de 15% a 51% da população com Síndrome de Down (Franceschi, 1990); também encontrada no modelo animal da trissomia do cromossomo 21 humano que é expresso pela trissomia do cromossomo 16 do camundongo MMU16 (Holtzman et. al., 1991). A patogênese do comprometimento intelectual na Síndrome de Down foi relacionada com o metabolismo de monocarbonos, efeitos bioquímicos da hiperdosagem da SOD1, da CBS, S100 betaproteina, fosfofrutokinase (PFKL), disfunções tireoidianas com elevação de TSH e redução de rT3 (T3 reverso), e síntese de purinas, no sistema nervoso central (Lejeune, 1991). Cerca de 8,1% dos portadores de Síndrome de Down apresentam distúrbios convulsivos, dos quais 41% se manifestam antes do 1o ano de idade com quadros de espasmos infantis tônico-clônicos além de mioclônicos (Pueschel et. al., 1991). Tangye e outros (1979) observaram eletroencefalograma (EEG) normal em Síndrome de Down, mesmo na população com manifestações epléticas (nestes últimos 72% apresentavam anormalidade de EEG com expressões de distúrbios corticais difusas). Aparentemente os quadros epiléticos são mais comuns nos portadores de Síndrome de down com CPCg.

• Sistema Otorrinolaringológico - As obstruções de vias aéreas superiores são progressivamente reconhecidas nas crianças portadoras de Síndrome de Down, e isto ocorre devido às principais bases anatomofisiológicas dos desvios fenotípicos do trato respiratório alto e baixo. A predisposição à hipoventilação está necessariamente vinculada à hipotonia e relacionada com, por exemplo, rinorréias crônicas (de carácter infeccioso ou alérgico) e desenvolvimento anômalo do maciço crânio-facial, acarretando obstruções do oronasofaringe (Rey e Birman, 1990). Cerca de 50% dos portadores de Síndrome de Down apresentam este tipo de obstrução de vias aéreas superiores. Em 90% dos deles, esta se associa à hipoxemia gerando desconfortoe incordenação dos movimentos respiratórios, podendo ocorrer completa obstrução alta, requerendo então intervenções (Southall, 1987). Várias podem ser as causas vinculadas às síndromes hipóxicas nos portadores de Síndrome de Down. Além das CPCg, que podem ser severas, temos a desproporção do rinofaringe aliada à frequente hipertrofia do sistema linfóide, mais o aumento das adenóides e das amígdalas como causa de situações produtoras de distúrbios e apnéias do sono (Philips et. al., 1988, Wajnsztejn et. al., 1993). A deficiência auditiva tem sido negligenciada pelos clínicos, principalmente em se tratando deste comprometimento na população de lactentes, com diagnóstico assessório de deficiências com comprometimento intelectual por fatores genéticos tais como Síndrome de Down (Balkany, 1979). As otites médias recidivantes são sem dúvida nenhuma a maior causa da hipoacusia, evidentemente associada à maior frequência de anormalidades anatomofisiológicas dos orgãos do sistema otorrinolaringológico encontrados na Síndrome de Down. Estas anomalias compreeendem pavilhão auricular e conduto auditivo externo menores do que o normal, malformação dos ossículos do ouvido médio, encurtamento das espirais cocleares, desordens vestibulares, diferenças nos receptores neurosensoriais otológicos evidenciadas após estimulações do VIII par craniano por reduzida e incompleta mielinização dessas estruturas (Folsom, 1983, Widen, 1987). Pacientes portadores de Síndrome de Down apresentam alterações a nível sensorial auditivo, quando investigados audiológicamente através de "Audiometria de respostas elétricas evocadas de Tronco Cerebral"(B.E.R.A., "brainstem evocked response audiometry"). O "Bera"consiste na pesquisa dos potenciais auditivos evocados nos diversos da via auditiva ao longo do Tronco Cerebral. São estes potenciais que, evidenciados em ondas registradas, apresentam latências aumentadas em Síndrome de Down. Consequentemente pela perda neurosensorial, ocorre potencialmente uma dificuldade de linguagem, que obviamente já sofre limites pelas alterações dismorfogenéticas do maciço facial da Síndrome de down, e especialmente pelo intrínseco comprometimento intelectual próprio da Síndrome.

• Sistema Gastrointestinal - As anomalias do trato digestivo da Síndrome de Down têm uma ocorrência importante. Cerca de 3% a 7,5% apresentam atresia duodenal que em 65% dos casos se associa à obstrução jejunal ou ileal, podendo ocorrer também atresias digestivas altas com ou sem fístulas tranqueoesofagianas, Doença de Hirshprung (aganglionose em 2% de Síndrome de Down), ânus imperfurado, estenose de piloro, pâncreas anular, diafragma intraduodenal, vícios de rotação e colecistolitíase (Mustacchi e Rozone, 1990). Quanto ao tratamento, deve ser inciado a partir da primeira suspeita diagnóstica, e é claro que esteja reservado esse tratamento ao Fonoaudiólogo e ao Fisioterapeuta, que deverão incentivar prematuramente a amamentação ao seio materno, desde que não haja contra indicação anatomofisiológica e ou clínica. O estímulo da amamentação fará eclodir os primeiros sinais da aceitação do bebê como membro de sua nova família, e oprotunizará o contato precoce, portanto prematuro, de sua mãe com a realidade versus os estigmas e os preconceitos sócio-culturais perante a Síndrome de Down. A mãe reconhecerá em seu bebê inicialmente, um ser humano, uma criança como qualquer outra, que necessitará de alguns cuidados diferenciados para sua melhor qualidade de vida. O trabalho fonoaudiólogico deve ser intensivado com o objetivo de tentar reduzir incoordenações do sistema fonodeglutatório, visto que os portadores de Síndrome de Down tem um alinhamento nivelado entre a base do crânio e o céu da boca (palato), o que favorece o ato de inspirar, pode ocorrer concomitantemente à deglutição, havendo maiores riscos de síndromes aspirativos.

• Grande e maior marco do atraso de desenvolvimento na Síndrome de Down é caracterizado pela sua linguagem tardia, ocorrendo entre 2 e 7 anos de idade; acredita-se que este seja o ponto crucial da angústia familiar após ter percebido e se convencido de que os bebês com Síndrome de Down são capazes de andar, correr, brincar e "falar".

www.megatimes.com.br
www.geografiatotal.com.br
www.klimanaturali.org